Bedarfsanalyse

Möglicher Beginn der Betreuung zu Hause
Datum*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Terminwahl*
- Fixtermin
- ungefähre Angabe

Wer benötigt eine Betreuungskraft?
Ich suche eine Betreuungskraft für
- mich selbst
- für eine andere Person

Angaben zum Hilfsbedürftigen
Anrede*
- Herr
- Frau
Titel
- Dr.
- Prof.
- Prof. Dr.
Name*
Vorname Nachname
Straße+Hausnr.*
Postleitzahl*
Ort*
Land*
Telefon
Telefon*
Mobil
E-Mail
E-Mail*
Geburtsdatum*

Tag
Monat
Jahr
Gewicht*
Körpergröße*

Lebt die zu betreuende Person alleine?
Lebt die zu betreuende Person alleine?*
- Ja
- Nein
Wie ist die Beziehungsebene zum Mitbewohner?
Beziehungsebene zum Mitbewohner*
- Ehepartner/in
- Tochter/Sohn
- Enkel/in
- Gesetzl. Betreuer/in
- Andere
Ist der Mitbewohner ebenfalls pflegebedürftig?
Ist der Mitbewohner ebenfalls pflegebedürftig?*
- Ja
- Nein
Wenn ja, bitte einen separaten Bedarfsfragebogen ausfüllen. Dieser schließt sich sofort an diesen Fragebogen an.

Pflegedienst
Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?*
- Ja
- Nein
Wenn ja, wie oft?*
- 1x pro Woche
- 2x pro Woche
- 3x pro Woche
- 4x pro Woche
- 5x pro Woche
- 6x pro Woche
- 7x pro Woche
Wenn ja, welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen?*

Tagespflege
Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?*
- Ja
- Nein
Wenn ja, wie oft?*
- 1x pro Woche
- 2x pro Woche
- 3x pro Woche
- 4x pro Woche
- 5x pro Woche
- 6x pro Woche
- 7x pro Woche
Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?

Mobilität
Ist die Person bettlägerig?*
- ja
- nein
Lagern im Bett*
- ja
- nein
Transfer*
- ja
- nein

Ausscheidungen
Harninkontinenz*
- Kontinent
- Teilinkontinent (z.B. nachts)
- Inkontinent
Stuhlinkontinenz*
- Kontinent
- Teilinkontinent (z.B. nachts)
- Inkontinent

Hilfsmittel
Welche Hilfsmittel werden benötigt?*
- keine
- Windeln/Pants
- Vorlagen
- Urinflasche
- Katheter
- suprapubischer Katheter
- Sonstige
Anmerkungen**

Aktuelle Therapie?
Aktuelle Therapien*
- keine
- Physiotherapie
- Logopädie
- Ergotherapie
Sonstige Therapien

Freizeit und Beschäftigung
Tagesgestaltung*
- selbstständig
- unter Anleitung
- unselbstständig
Kann sich beschäftigen*
- selbstständig
- unter Anleitung
- unselbstständig
Hobby- und Interessenbeschreibung
Tagesrythmus bestimmende Tätigkeiten

Wesen und Charakter
Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter*
Ansteckende Krankheiten
Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie MRSA bekannt?*
- Ja
- Nein
Welche ansteckenden Krankheiten?*

Möglicher Beginn der Betreuung der ZWEITEN Person
Datum*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Terminwahl*
- Fixtermin
- ungefähre Angabe

Angaben zum 2. Hilfsbedürftigen
Anrede*
- Herr
- Frau
Titel
- Dr.
- Prof.
- Prof. Dr.
Name*
Vorname Nachname
Geburtsdatum*

Tag
Monat
Jahr
Gewicht*
Körpergröße*

Pflegedienst
Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?*
- Ja
- Nein
Wenn ja, wie oft?*
- 1x pro Woche
- 2x pro Woche
- 3x pro Woche
- 4x pro Woche
- 5x pro Woche
- 6x pro Woche
- 7x pro Woche
Wenn ja, welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen?*

Tagespflege
Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?*
- Ja
- Nein
Wenn ja, wie oft?*
- 1x pro Woche
- 2x pro Woche
- 3x pro Woche
- 4x pro Woche
- 5x pro Woche
- 6x pro Woche
- 7x pro Woche
Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?

Mobilität
Ist die Person bettlägerig?*
- ja
- nein
Lagern im Bett*
- ja
- nein
Transfer*
- ja
- nein

Ausscheidungen
Harninkontinenz*
- Kontinent
- Teilinkontinent (z.B. nachts)
- Inkontinent
Stuhlinkontinenz*
- Kontinent
- Teilinkontinent (z.B. nachts)
- Inkontinent

Hilfsmittel
Welche Hilfsmittel werden benötigt?*
- keine
- Windeln/Pants
- Vorlagen
- Urinflasche
- Katheter
- suprapubischer Katheter
- Sonstige
Anmerkungen**

Aktuelle Therapie?
Aktuelle Therapien*
- keine
- Physiotherapie
- Logopädie
- Ergotherapie
Sonstige Therapien

Freizeit und Beschäftigung
Tagesgestaltung*
- selbstständig
- unter Anleitung
- unselbstständig
Kann sich beschäftigen*
- selbstständig
- unter Anleitung
- unselbstständig
Hobby- und Interessenbeschreibung
Tagesrythmus bestimmende Tätigkeiten

Wesen und Charakter
Wie ist die betreuende Person vom Wesen und Charakter*
Ansteckende Krankheiten
Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie MRSA bekannt?*
- Ja
- Nein
Welche ansteckenden Krankheiten?*

Wohnsituation der zu pflegenden Person
Umgebung*
- Stadt
- Stadtrand
- Kleinstadt
- Ländlich
Wohnanlage*
- Einfamilienhaus
- Mehrfamilienhaus
- Wohnung
- Sonstige
Bitte erläutern Sie Ihre Wohnanlage*

Haustierversorgung
Haustiere vorhanden?*
- Ja
- Nein
Rasse*
Sollen die Haustiere mit versorgt werden?*
- Ja
- Nein

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:
Wie weit sind Einkaufsmöglichkeiten entfernt?*
- unter 15 Min
- 15-30 Min
- mehr als 30 Min.
Sonstiges
Wohnsituation der Betreuungskraft
Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt
Welche Wohnsituation ist gegeben?*
- Zimmer
- Einliegerwohnung
- eigenes Bad
- TV
- Internet/WLAN
Sonstiges

Angaben zur Kontaktperson
Anrede*
- Herr
- Frau
Titel
Name*
Vorname Nachname
Straße + Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Telefon*
Mobil
E-Mail*

Beziehungsebene zu der zu betreuenden Person?
In welcher Beziehung stehen Sie zur betreuenden Person?*
- Ehepartner/in
- Tochter/Sohn
- Enkel/in
- Gesetzl. Betreuer/in
- Andere
Bitte erläutern Sie, in welcher Beziehung Sie zur betreuenden Person stehen*

Pflegekonzepte, die unseren Senioren ein Leben in Würde ermöglichen

Maßgeschneiderte Konzepte für die Altenpflege & Seniorenbetreuung

Häusliche 24h-Betreuung ist bezahlbar dank osteuropäischer Pflegekräfte

Unsere Pflegekräfte sprechen und verstehen Deutsch

Wi Helpt Di!

Schnacken und Zuhören, Helfen und Anpacken, Begleiten und vieles mehr leisten wir

Procura Akutberatung

Wurde Ihr Pflegegrad nicht fair eingestuft? Mit uns erfolgreich Widerspruch einlegen!

Möglicher Beginn der Betreuung zu Hause

Wer benötigt eine Betreuungskraft?

Angaben zum Hilfsbedürftigen

Lebt die zu betreuende Person alleine?

Wie ist die Beziehungsebene zum Mitbewohner?

Ist der Mitbewohner ebenfalls pflegebedürftig?

Pflegebedarf

Pflegedienst

Tagespflege

Medikamenteneinnahme

Diagnosen

Gibt es Probleme in der Kommunikation?

Probleme in der Orientierung?

Mobilität

Motorische Einschränkungen

Hilfsmittel

Körperpflege

Ausscheidungen

Hilfsmittel

Nahrungsaufnahme

Nachtruhe

Aktuelle Therapie?

Freizeit und Beschäftigung

Wesen und Charakter

Ansteckende Krankheiten

Möglicher Beginn der Betreuung der ZWEITEN Person

Angaben zum 2. Hilfsbedürftigen

Pflegebedarf

Pflegedienst

Tagespflege

Medikamenteneinnahme

Diagnosen

Gibt es Probleme in der Kommunikation?

Probleme in der Orientierung?

Mobilität

Motorische Einschränkungen

Hilfsmittel

Körperpflege

Ausscheidungen

Hilfsmittel

Nahrungsaufnahme

Nachtruhe

Aktuelle Therapie?

Freizeit und Beschäftigung

Wesen und Charakter

Ansteckende Krankheiten

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Wohnsituation der zu pflegenden Person

Haustierversorgung

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:

Wohnsituation der Betreuungskraft

Personalanforderung

Angaben zur Kontaktperson

Beziehungsebene zu der zu betreuenden Person?

Wünschen Sie einen Rückruf?

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

Pflegekonzepte, die unseren Senioren
ein Leben in Würde ermöglichen

Häusliche 24h-Betreuung ist bezahlbar
dank osteuropäischer Pflegekräfte

Schnacken und Zuhören, Helfen und Anpacken,
Begleiten und vieles mehr leisten wir

Wurde Ihr Pflegegrad nicht fair eingestuft?
Mit uns erfolgreich Widerspruch einlegen!